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我市新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，中國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。今日，國家衛(wèi)計委、財政部印發(fā)關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知提出，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元。
問題
滿意
社會保險中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。
就參加新農(nóng)合而言，很多人都是在外打工或做生意，很多都無城鎮(zhèn)醫(yī)保，故只有合作醫(yī)療現(xiàn)實，但卻要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地交，很不方便。
就報銷而言，參保者大部分的費(fèi)用都是門診費(fèi)用，在居住地不能報銷，拿回戶籍地還是得不到報銷，即便是住院費(fèi)用，回到戶籍地報銷也要看金額多大，如果不太大的話，來回成本太高不值得。所以解決的辦法是盡快解決支付渠道，盡快實現(xiàn)異地結(jié)算、方便結(jié)算，盡快實現(xiàn)全國一卡通，方便交費(fèi)也方便報銷。不但合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)可報銷、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店也應(yīng)可以當(dāng)場報銷。
保障
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預(yù)想的那么大。
宣傳
現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。
制度
首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。 其次農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。有的村莊離報帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來回的車費(fèi)都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。
新型合作醫(yī)療，各地方交費(fèi)數(shù)額不統(tǒng)一、交費(fèi)時間不統(tǒng)一、收費(fèi)人員不統(tǒng)一、收費(fèi)時是否告知不統(tǒng)一、收費(fèi)時是否簽合同不統(tǒng)一、報銷起付線不統(tǒng)一、封頂線不統(tǒng)一、報銷比例不統(tǒng)一、報銷項目不統(tǒng)一、不予報銷的項目不統(tǒng)一、報銷所需證據(jù)不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)院制度不統(tǒng)一等。
就技術(shù)設(shè)計而言，雖然我們國家各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，但可以實行等額的交費(fèi)數(shù)額的交費(fèi)，至于統(tǒng)籌的部分，國家可通過對各省的補(bǔ)助資金的比例的不同來進(jìn)行宏觀調(diào)控，各省可以通過對各市的補(bǔ)助資金的比例的不同來進(jìn)行平衡,異地結(jié)算可以通過與新農(nóng)合基金委托銀行進(jìn)行,報銷款直接進(jìn)入醫(yī)保卡中，存取自便，也便于交合作醫(yī)療費(fèi)，即增強(qiáng)了現(xiàn)金的流動性，又增強(qiáng)了資金的安全性，銀行間有比較先進(jìn)的結(jié)算系統(tǒng),是可行的,以免新農(nóng)合機(jī)構(gòu)都購買昂貴的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),從而節(jié)約成本。
就制度設(shè)計而言，而關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療在頂層只有一般文件，沒有規(guī)范性文件，農(nóng)民查找地方文件很困難，就連工作人員對政策也是模糊的。避免各自為政、條塊分割，避免同樣的人，卻有若干種對待，需要盡快進(jìn)行頂層設(shè)計，最好能有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律，最低限度也應(yīng)該有一部行政法規(guī)作出對交費(fèi)數(shù)額、交費(fèi)時間、收費(fèi)人員、收費(fèi)前告知、簽約后收費(fèi)、報銷起付線數(shù)額、封頂線數(shù)額、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目、報銷所需證據(jù)的種類、轉(zhuǎn)院制度、維權(quán)程序的規(guī)定，對于全國統(tǒng)一規(guī)定影響公平的部分，也應(yīng)由省級立法機(jī)關(guān)制定規(guī)范性文件，最好是地方法規(guī)，便于農(nóng)民對自己的行為有預(yù)見性，少走彎路。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐中的案例
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就診患者，是完全自費(fèi)后拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在轄區(qū)政府機(jī)關(guān)申請報銷的。拿北京的特殊病患者為例。各個區(qū)縣報銷比例不同。比如同樣的癌癥患者順義地區(qū)病人的報銷能達(dá)到55%延慶懷柔的比例更高，而門頭溝的只能享受40%的報銷比例。但是這40%并不是申請了特殊病都給報的。比如放療收據(jù)中只有小部分是西藥其他是攝影及其他費(fèi)用，這樣下來比如10萬元的放療費(fèi)用在門頭溝能報銷的只有不到3萬元而在延慶可以達(dá)到7萬元。另外癌癥患者常年要吃中草藥，門頭溝的合作醫(yī)療中草藥里沒有放化療成分是一分都不報的。而醫(yī)保卡病人吃中藥也能報。
需求
在以上的這些背景下，從需求方面可以看到，由于新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個人醫(yī)療帳戶來支出。
一，就小病而言，當(dāng)農(nóng)民經(jīng)常不生病時，覺得個人出資的那部分浪費(fèi)掉了，于是會逐漸喪失參加合作醫(yī)療的動力。
二，從大病來說，由于農(nóng)村內(nèi)部也存在著較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫(yī)院就診，能夠報銷一部分，但剩下的一部分他們依然無力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當(dāng)然對于那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實在的優(yōu)惠。所以從大病的角度來看，不但新型合作醫(yī)療沒有解決農(nóng)村內(nèi)部貧困家庭的醫(yī)療問題，反而使得他們與富裕農(nóng)民家庭的差距變得越來越大，進(jìn)一步加劇了農(nóng)村的貧富差距。
三，農(nóng)村呈現(xiàn)的狀況是大部分的青年或中年的勞動力外出打工，農(nóng)村呈現(xiàn)出大量的空心村。當(dāng)這些農(nóng)民工外出打工時，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來說，他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就沒有得到實惠，這會降低他們的參與熱情。當(dāng)他們得了大病時，由于打工所在地路途遙遠(yuǎn)，甚至有些急性病時，他們?nèi)ゴ笮偷尼t(yī)院就醫(yī)，也無法享受到新型合作醫(yī)療的優(yōu)惠。因為，新型合作醫(yī)療規(guī)定了，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點(diǎn)的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院去就醫(yī)報銷。所以從農(nóng)村大規(guī)模的農(nóng)民工外出打工的角度來看，也出現(xiàn)了重大問題。
供給
一，供方誘導(dǎo)需求突出。具體的講就是在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱的情況下，相當(dāng)一部分定點(diǎn)醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。
二，長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，一些貧困地方的衛(wèi)生站甚至存在危房，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高，長期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長的，多層次的醫(yī)療需求。甚至在農(nóng)村出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生。另一方面，如果農(nóng)民不去這些縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而去省或者市一級的好醫(yī)院，他們面臨的又是天價的醫(yī)療費(fèi)用，使得他們在一定程度上望而止步。所以從這點(diǎn)來看，也嚴(yán)重制約了新型合作醫(yī)療的有效運(yùn)行。
保障內(nèi)容
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保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。
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保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。
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保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
國外模式
免費(fèi)醫(yī)療保障
免費(fèi)醫(yī)療保障模式，也稱國家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預(yù)算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費(fèi)用的制度。實行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國家分配。中國曾經(jīng)實行的公費(fèi)醫(yī)療，以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家所實行的福利性全民醫(yī)療保障制度都屬于此類。除中國的公費(fèi)醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外，實行免費(fèi)醫(yī)療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民，當(dāng)然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。
馬來西亞 馬來西亞衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)等公共衛(wèi)生開支均由國家負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保健實行低收費(fèi)，看1次門診包括藥品只收1個林吉特(馬來西亞貨幣，1美元約合2.47林吉特)，住院1天包括治療、用藥與就餐只收3個林吉特。
政府在農(nóng)村地區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)全部免費(fèi)，住院病人繳付很少的就餐費(fèi)，在貧困地區(qū)和醫(yī)療條件差的地區(qū)農(nóng)民可以減免，但醫(yī)療技術(shù)一般，藥品品種也少。主要存在的問題：一是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由國家基金全包，財政負(fù)擔(dān)重。二是提供的醫(yī)療服務(wù)水平相對較低，依然存在看病難問題。
商業(yè)醫(yī)療保險
商業(yè)醫(yī)療保險是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，賣方是指贏利或非贏利的私人醫(yī)療保險公司或民間醫(yī)療保險公司；買方既可以是企業(yè)、社會團(tuán)體，也可以是政府或個人。商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費(fèi)，一般而言，政府財政不出資或不補(bǔ)貼。
美國 美國是實施商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型代表。盡管美國政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會醫(yī)療保險計劃，但在整個醫(yī)療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國，80%以上的國家公務(wù)員、私營企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒有受到社會保險的保護(hù)，而是參加了商業(yè)保險制度。全國的商業(yè)醫(yī)療保險組織有1800多家。
美國的商業(yè)醫(yī)療保險分為非贏利性和贏利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)的待遇。
美國商業(yè)醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)是，醫(yī)療保險主要由市場經(jīng)營和管理，政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險。保險經(jīng)費(fèi)主要由個人和企業(yè)負(fù)擔(dān)，政府基本不負(fù)擔(dān)。該模式的突出問題是社會公平性較差，還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個體勞動者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險。
醫(yī)療保障
社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補(bǔ)貼)，采取預(yù)付方式用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。中國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國的醫(yī)療保險卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。
泰國 泰國農(nóng)民主要是通過購買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開始在農(nóng)村推行，以家庭(戶)為單位參加，1戶1卡，超過5人者再購l卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費(fèi)醫(yī)療。每張卡由家庭自費(fèi)500泰銖(1泰銖約合0.0264美元)，政府補(bǔ)助500泰銖。為了推動健康卡的發(fā)行，政府規(guī)定只有當(dāng)全村35%以上家庭參加時，政府才給予補(bǔ)貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會統(tǒng)籌管理(全國分為76個省)，90%用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用，10%用于支付管理費(fèi)用。健康卡可用于醫(yī)療、母嬰保健和計劃免疫。
社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險的能力差。
社會醫(yī)療保險
社會醫(yī)療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫龋哂猩鐣ｋU的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會性等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人3方面，通常個人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用。
韓國 1963年韓國通過了第一部《醫(yī)療保險法》，由于當(dāng)時韓國社會與經(jīng)濟(jì)狀況困難，國家醫(yī)療保險計劃是自愿性保險，參保人數(shù)很少。70年代后期韓國經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快，國家決定實施強(qiáng)制性醫(yī)療保險。1988年擴(kuò)展到全國農(nóng)村，覆蓋率為90%的農(nóng)村人口，其余10%貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。
韓國農(nóng)村醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)籌集：農(nóng)民家庭支付50%，政府支付50%。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)方式有3種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費(fèi)用比例。病人在診所看門診自付30%，在醫(yī)院看門診自付50%。三是住院封頂。保險部門每年最多付180天的住院費(fèi)，其余自理。法律規(guī)定醫(yī)療服務(wù)實行逐級轉(zhuǎn)診制度。
主要存在的問題：一是衛(wèi)生資源分布不均問題日趨嚴(yán)重，城市過剩，農(nóng)村不足。二是初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，人們不愿去就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用率僅25%。三是農(nóng)民醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)困難(年輕人進(jìn)城謀生，老人和兒童留在農(nóng)村，發(fā)病率高，醫(yī)療費(fèi)用開支大)。四是對10%貧困農(nóng)民僅提供低質(zhì)量的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。
城鄉(xiāng)大病醫(yī)保新政:個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)償比不低50%（含新農(nóng)合）
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